Зачатие, вынашивание и рождение одновременно нескольких детей обычно считается чудом и чем-то необычным. Однако случаи рождения двоих, троих, а иногда и более детей становятся все более частым явлением. Важно понимать, что роды в такой ситуации протекают сложнее и чреваты высоким риском развития неправильного течения процесса.
Под многоплодной беременностью понимают процесс зачатия, а также вынашивания сразу нескольких детей.
Чаще встречаются случаи беременности с двумя и тремя детьми, но редко случается зачатие и большего количества плодов.
Существует 2 варианта оплодотворения яйцеклеток для зачатия двойни:
В первом случае одна яйцеклетка матери оплодотворяется одновременно несколькими сперматозоидами отца.
Таким образом, дети развиваются в одном околоплодном пузыре. Они окружены общей амниотической жидкостью.
Однояйцевые близнецы рождаются одного пола и очень похожими (практически одинаковыми).
Бихориальная биамниотическая двойня — вариант многоплодной беременности, когда организм матери продуцирует сразу несколько яйцеклеток.
Дети развиваются в отдельных околоплодных пузырях. Амниотическая жидкость так же разная. Рожденные в таком варианте развития люди не похожи внешне, а так же могут быть разнополыми.
Для человека рождение нескольких детей редкое явление.
В случае эко вероятность рождения двойни резко возрастает. Это связано с тем, что в матку помещают несколько оплодотворенных яйцеклеток. Необходимо для увеличения вероятности успешного приживления.
Благополучно закрепляются сразу все яйцеклетки, которые уже начали процесс своего деления.
Женщина становится счастливым обладателем многоплодной беременности.
Причины,
которые в значительной степени провоцируют зачатие сразу нескольких детей и развитие многоплодной беременности:
Статистикой было установлено — в момент катаклизмов и войн вероятность появления на свет сразу нескольких детей значительно возрастают.
Для того, чтобы точно определить наличие нескольких эмбрионов и, как следствие, многоплодную беременность необходимо обязательно пройти обследования:
При прохождении данных процедур отмечают признаки многоплодной беременности:
Женщина может заметить у себя первые признаки многоплодной беременности на ранних сроках:
На каком сроке будет определено наличие двойни в полости матке, полностью зависит от женщины.
Чем раньше она обратится в женскую консультацию, тем быстрее установят наличие многоплодной беременности.
С одной стороны многоплодная беременность не отличается от процесса вынашивания одного ребенка. Но с другой – на организм женщины оказывается нагрузка значительно выше.
Это в свою очередь может провоцировать развитие , а также ряд особенностей течения данного процесса.
У женщин вынашивающих несколько детей могут наблюдаться следующие проявления:
Эти негативные проявления провоцируются быстрым ростом матки, из-за чего резко смещается диафрагма и усиливается давление на область малого таза.
На фоне этих изменений у женщин также отмечается:
Часто при многоплодной беременности роды происходят . Однако даже при рождении в срок дети обычно рождаются маловесными, но на их развитии это не сказывается.
Многоплодная беременность требует особого контроля со стороны врачей.
В медицинской практике достаточно часто встречаются ситуации, когда один ребенок недополучает необходимые вещества. Это может спровоцировать врожденные пороки развития, .
Чаще всего дети при развитии многоплодной беременности располагаются относительно друг друга продольно.
Могут наблюдаться следующие вариации:
В ходе родов дети могут менять свое положение. Это относится к ребенку, который появляется на свет вторым.
Из-за возникновения дополнительного пространства после рождения первого малыша он может повернуться в другое положение.
Могут встречаться случаи патологического положения детей.
Сюда относится поперечное и косое расположение. Однако такие варианты встречаются крайне редко.
Для женщин, которые вынашивают нескольких малышей характерно преждевременное начало родового процесса. Это явления считается нормальным и физиологичным.
Согласно статистическим данным сроки родов при многоплодной беременности приходятся на 2-3 недели раньше.
Течение естественных родов при данном виде беременности сопровождается:
Естественное родоразрешение при наличии сразу нескольких детей чревато развитием серьезных осложнений.
Современная акушерская практика считает многоплодную беременность обязательным показанием к проведению операции .
Само наличие такой беременности для человека аномально, следовательно, роды очень часто сопровождаются целым рядом осложнений:
Обычно эти осложнения смертельны как для матери, так и для будущих детей. Поэтому при на ранних сроках рекомендуют прерывание такой беременности.
Даже при рождении здоровых детей, послеродовой период для женщины также имеет вероятность сопровождаться осложнениями:
Для правильного ведения родового процесса необходимо определить следующие показатели:
Только после сбора полного анамнеза можно правильно выбрать способ родоразрешения, который сведет риски развития осложнений к минимуму.
Показания к естественному родоразрешению:
Однако роды при наличии двойни осуществляются путем операции кесарево сечение. Это связано с тем, что даже при полном отсутствии осложнений, рождение нескольких детей слишком рискованно для здоровья.
Естественные роды у женщин, ожидающих двойню, а уж тем более тройню в настоящее время практически исключены.
Обязательным показанием к родоразрешению через кесарево сечение могут стать следующие причины:
С одной стороны многоплодная беременность — волшебное событие для будущих родителей, с другой – она таит множество опасностей и осложнений.
Очень важно как можно раньше диагностировать данный вариант беременности и постоянно находится под регулярным контролем врачей.
Это позволит свести к минимуму риски возникновения патологий и осложнений, родить здоровых детей.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
В настоящее время частота многоплодной беременности составляет от 0,7 до 1,5% в различных странах Европы и США. Широкое распространение и относительно частое использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) привело к повышению частоты встречаемости многоплодной беременности.
В зависимости от механизма появления двойни различают дизиготную (двуяйцевую) и монозиготную (однояйцевую) многоплодные беременности. Дети двуяйцевой двойни называются двойняшками, а однояйцевой – близняшками или близнецами. Среди всех многоплодных беременностей частота двуяйцевой двойни составляет около 70%. Близнецы всегда бывают одного пола и как две капли воды похожи друг на друга, поскольку развиваются из одного плодного яйца и имеют совершенно одинаковый набор генов. Двойняшки могут быть разного пола и похожи только как родные брат и сестра, поскольку развиваются из разных яйцеклеток, а, следовательно, имеют разный набор генов.
Двуяйцевая беременность развивается вследствие оплодотворения одновременно двух яйцеклеток, которые имплантируются в различные участки матки. Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов происходит в результате двух разных половых актов, проведенных с небольшим промежутком между друг другом – не более недели. Однако двуяйцевые близнецы могут быть зачаты и в ходе одного полового акта, но при условии, что произошло одновременное созревание и выход двух яйцеклеток из одного или разных яичников . При двуяйцевой двойне каждый плод обязательно имеет собственную плаценту и собственный плодный пузырь. Положение плодов, когда каждый из них имеет собственные плаценту и плодный пузырь, называется бихориальной биамниотической двойней. То есть, в матке находятся одновременно и две плаценты (бихориальная двойня), и два плодных пузыря (биамниотическая двойня), в каждом из которых растет и развивается ребенок.
Однояйцевая двойня развивается из одного плодного яйца, которое после оплодотворения разделяется на две клетки, каждая из которых дает начало отдельному организму. При однояйцевой двойне количество плацент и плодных пузырей зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение произойдет в течение первых трех суток после оплодотворения, пока плодное яйцо находится в маточной трубе и не прикрепилось к стенке матки, то сформируются две плаценты и два отдельных плодных мешка. В этом случае в матке будет находиться два плода в двух раздельных плодных пузырях, питающихся каждый от своей плаценты. Такую двойню близнецов называют бихориальной (две плаценты) биамниотической (два плодных пузыря).
Если плодное яйцо разделится на 3 – 8 сутки после оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к стенке матки, то образуются два плода, два плодных пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае каждый близнец будет находиться в своем плодном пузыре, но питаться они будут от одной плаценты, от которой будут отходить две пуповины . Такой вариант двойни называется монохориальной (одна плацента) биамниотической (два плодных пузыря).
Если плодное яйцо разделяется на 8 – 13 день после оплодотворения, то сформируются два плода, но одна плацента и один плодный пузырь. В таком случае оба плода будут находиться в одном на двоих плодном пузыре, и питаться от одной плаценты. Такую двойню называют монохориальной (одна плацента) моноамниотической (один плодный пузырь).
Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские близнецы, которые сращиваются различными частями тела.
С точки зрения безопасности и нормального развития плода наилучшим вариантом являются бихориальные биамниотические двойни, как однояйцевые, так и двуяйцевые. Монохориальные биамниотические двойни развиваются хуже и риск осложнений беременности выше. И самым неблагоприятным вариантом двойни являются монохориальные моноамниотические.
Однако если беременность наступает под влиянием лекарственных препаратов или вспомогательных репродуктивных технологий, то вероятность двойни или тройни существенно выше, чем при естественном зачатии. Так, при использовании лекарственных препаратов для стимуляции овуляции (например, Кломифен, Клостилбегит и т.д.) вероятность многоплодной беременности возрастает до 6 – 8%. Если же для улучшения шансов на зачатие применялись препараты, содержащие гонадотропин , то вероятность двойни составляет уже 25 – 35%. Если женщина беременеет при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), то вероятность многоплодной беременности в такой ситуации составляет от 35 до 40%.
Если в ходе УЗИ после ЭКО была выявлена многоплодная беременность (тройня или четверня), то женщине предлагают "удалить" лишние эмбрионы, оставив только один или два. Если обнаруживается двойня, то эмбрионы удалять не предлагают. В таком случае решение принимает сама женщина. Если она решит оставить все три или четыре прижившихся эмбриона, то у нее будет четверня или тройня. Дальнейшее развитие многоплодной беременности, развившейся в результате ЭКО, ничем не отличается от наступившей естественным способом.
Процедура редукции при многоплодной беременности осуществляется только с согласия женщины и по рекомендации врача-гинеколога . При этом женщина сама решает, сколько плодов подвергнуть редукции, а сколько оставить. Редукция не проводится на фоне угрозы прерывания беременности и при острых воспалительных заболеваниях любых органов и систем, поскольку на таком неблагоприятном фоне процедура может привести к потере всех плодов. Редукцию можно провести до 10 недель беременности. Если сделать это на более поздних сроках беременности, то остатки плодных тканей будут оказывать раздражающее воздействие на матку и провоцировать осложнения.
В настоящее время редукция производится следующими методами:
На сегодняшний день самой многоплодной беременностью, которая может успешно завершиться рождением здоровых детей без отклонений, является шестерня. Если плодов более шести, то некоторые из них страдают задержкой развития , которая сохраняется в течение всей их жизни.
Итак, признаками многоплодной беременности являются следующие данные:
Решающее значение для выбора тактики ведения беременности и расчета риска осложнений имеет количество плацент (хориальность) и плодных пузырей (амниотичность), а не двуяйцевость или монояйцевость плодов. Наиболее благоприятно протекает беременность при бихориальной биамниотической двойне, когда каждый плод имеет собственную плаценту и плодный пузырь. Наименее благоприятно и с максимально возможным количеством осложнений протекает монохориальная моноамниотическая беременность, когда два плода находятся в одном плодном пузыре и питаются от одной плаценты. Поэтому в ходе УЗИ врач считает не только количество плодов, но и определяет, сколько у них плацент и плодных пузырей.
При многоплодной беременности УЗИ играет огромную роль для выявления различных пороков или задержки развития плода, поскольку биохимические скрининговые тесты (определение концентрации ХГЧ, АФП и др.) не информативны. Поэтому выявление пороков развития по УЗИ при многоплодной беременности необходимо производить в ранние сроки гестации (с 10 – 12 недель), оценивая при этом состояние каждого плода в отдельности.
Если женщина до наступления многоплодной беременности страдала каким-либо хроническими заболеваниями, то они обязательно обостряются, поскольку организм испытывает очень сильные нагрузки. Кроме того, при многоплодной беременности у половины женщин развивается гестоз. У всех беременных во втором и третьем триместрах появляются отеки и артериальная гипертензия , которые являются нормальной реакцией организма на потребности плодов. Довольно стандартным осложнением многоплодной беременности является анемия , которую необходимо профилактировать приемом препаратов железа на протяжении всего периода вынашивания детей.
Для нормального роста и развития нескольких плодов беременная женщина должна полноценно и усиленно питаться, поскольку ее потребность в витаминах , микроэлементах, белках, жирах и углеводах очень высока. Суточная калорийность рациона женщины, вынашивающей двойню, должна быть не менее 4500 ккал. Причем данные калории должны набираться за счет богатой питательными веществами пищи, а не шоколадом и мучными изделиями. Если женщина при многоплодной беременности некачественно питается, то это приводит к истощению ее организма, развитию тяжелых хронических патологий и многочисленных осложнений. В течение многоплодной беременности в норме женщина прибавляет в весе 20 – 22 кг, причем 10 кг в первой ее половине.
При многоплодной беременности один плод, как правило, крупнее второго. Если разница в массе тела и росте между плодами не превышает 20%, то это считается нормой. Но при превышении массы и роста одного плода по сравнению со вторым более чем на 20% говорят о задержке развития второго, слишком маленького ребенка. Задержка развития одного из плодов при многоплодной беременности отмечается в 10 раз чаще, чем при одноплодной. Причем вероятность задержки развития наиболее высока при монохориальной беременности и минимальная – при бихориальной биамниотической.
Многоплодная беременность обычно завершается родами раньше срока, поскольку матка слишком сильно растягивается. При двойне роды обычно происходят на 36 – 37 неделе, при тройне – на 33 – 34 неделе, а при четверне – на 31 неделе. Ввиду развития нескольких плодов в матке, они появляются на свет с меньшей массой и длиной тела по сравнению с теми, которые родились от одноплодной беременности. Во всех остальных аспектах развитие многоплодной беременности точно такое же, как и одноплодной.
Другим специфическим осложнением многоплодной беременности является сращение плодов. Такие сросшиеся дети называются сиамскими близнецами. Сращение формируется в тех частях тела, которыми наиболее плотно соприкасаются плоды. Наиболее часто сращение происходит грудными клетками (торакопаги), животами в области пупка (омфалопаги), костями черепа (краниопаги), копчиками (пигопаги) или крестцами (ишиопаги).
Помимо перечисленных, при многоплодной беременности могут развиваться точно такие же осложнения, как и при одноплодной.
Общепринятой тактикой родоразрешения при многоплодной беременности является следующая:
1.
Если беременность протекала с осложнениями, один из плодов находится в поперечном положении или оба в тазовом предлежании, у женщины имеется рубец на матке, то производят плановое кесарево сечение.
2.
Если женщина подошла к родам в удовлетворительном состоянии, плоды находятся в продольном положении, то рекомендуется вести роды через естественные пути. При развитии осложнений производится экстренное кесарево сечение.
В настоящее время при многоплодной беременности, как правило, производится плановое кесарево сечение.
Многоплодная беременность – это беременность, при которой происходит развитие двух и более плодов в организме женщины.
Информация Широкое использование на данный момент репродуктивных методов привело к значительному увеличению случаев многоплодной беременности (до 2 % от всех случаев беременности).
Основные факторы , увеличивающие возможность многоплодной беременности:
Кроме того, показания к оперативному родоразрешению могут возникнуть экстренно при начале ведения родов через естественные родовые пути:
Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.
Особенности многоплодной беременностиопределяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.
Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни - в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности - в 2 и более раз (до 10).
Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов - 1: 87, тройни - 1: 6 400, четверни - 1: 51 000.
Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:
Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.
В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион - одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость - это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.
Монозиготное
В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети - близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.
Двузиготное
Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.
У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.
Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:
Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым - это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» - из четырех: двух амниотических и двух хорионических.
Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях - 35 недель.
В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.
Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.
Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.
При многоплодии также чаще развивается , обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:
В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней - это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.
По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной - 30%, а задержка развития двойни в целом - соответственно 1,7% и 7,5%.
Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной - вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни - выше в 2-3 раза.
В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.
В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.
Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов - возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.
В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:
Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.
Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.
В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.
На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.
Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.
Многоплодная беременность на раннем сроке
Широкое применение в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.
На каком сроке определяют многоплодную беременность?
Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:
На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:
Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?
В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.
Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.
Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.
Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:
Варианты предлежания плодов
УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.
Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.
Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности - нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.
Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.
При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц - тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях - планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии - прямое показание к операции кесарева сечения.
Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни - кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше - в 34 недели.
Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей - петель пуповины, ножек или ручек.
Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.
В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.
Серьезное осложнение в периоде изгнания - преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.
Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение - это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.
Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.
В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.
Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.
Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).
В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов - кесарево сечение.
Последовый период (до отделения последа - плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.
Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым . Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.
Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.
rf-gk.ru - Портал для мам. Воспитание. Законы. Здоровье. Развитие. Семья. Беременность